Gyermekszám Egyik szülő    
- ebből tartósan beteg gyermek
- éves bruttó jövedelem
További beszámítható gyermek
- személyi kedvezmény
Igen
Nem
Egyedülálló igénylő Igen
Nem
Másik szülő    
     
- éves bruttó jövedelem
     
- személyi kedvezmény
Igen
Nem